EMNİYET RAPOR FORMU

    Raporlamanın Türü / Type of Report




    Tehlike / Olay Tarihi ve Yeri/ Location and Date of Hazard or Occurrence:

    Tehlike / Olay Tanımı / Definition of Hazard or Occurrence:

    Tehlikenin / Olayın Sebebi (Biliniyorsa) / The Reason of Hazard or Occurrence (If Known):

    Potansiyel Sonuçlar ve Giderilmesi için Öneriler / Potential Outcomes and Suggestions for Improvement:

    Raporlama Yapan Kişiye ait bilgiler*/Information of the reporter*:

    *Bu kısım isteğe bağlı olarak boş bırakılabılır./ If you wish you may leave this part empty

    Adı ve Soyadı / Name And Surname :

    Mail Adresiniz / E-Mail

    Çalıştığı Birim ve Görevi / Department and Job :

    İmzasi ve Tarih / Sign and Date :