Raporlamanın Türü / Type of Report

Tehlike Raporlama / Hazard
Olay Raporlama / Occurrence
Sektörde Yaşanmış Olay Raporlanması / Reporting of Occurence in Sector
Diğer / Other

Tehlike / Olay Tarihi ve Yeri/ Location and Date of Hazard or Occurrence:

Tehlike / Olay Tanımı / Definition of Hazard or Occurrence:

Tehlikenin / Olayın Sebebi (Biliniyorsa) / The Reason of Hazard or Occurrence (If Known):

Potansiyel Sonuçlar ve Giderilmesi için Öneriler / Potential Outcomes and Suggestions for Improvement:

Raporlama Yapan Kişiye ait bilgiler*/Information of the reporter*:

*Bu kısım isteğe bağlı olarak boş bırakılabılır./ If you wish you may leave this part empty

Adı ve Soyadı / Name And Surname :

Mail Adresiniz / E-Mail

Çalıştığı Birim ve Görevi / Department and Job :

İmzasi ve Tarih / Sign and Date :